Manejo de la exacerbación (Status asmático) del asma en el consultorio. Y que necesitamos.

Dr. Roberto Garay Cabada

Pediatra.

 

Como hemos comentado anteriormente el asma es un padecimiento que es cada día mas frecuente, alcanzando hasta el 15% en niños, nosotros los Pediatras con creciente frecuencia atendemos en nuestro consultorios estos pacientitos. De ahí la necesidad de estar prepararnos con conocimientos y equipo mínimo necesario para hacer frente a estos casos, y hacer todo lo posible por que estos niños no lleguen al hospital.

La exacerbación asmática, en un tiempo llamado status asmático, es la que hace que el paciente acuda a solicitar atención medica. La exacerbación asmática son episodios agudos o subagudos de un deterioro rápidamente progresivo de la respiración, tos, sibilancias, y retracciones y tiros toráxicos, o combinación de estos síntomas. La exacerbación esta caracterizada por un disminución del flujo respiratorio que puede ser documentado rápida y prácticamente, por volumen expiratorio forzado en un segundo (FEV1) o pico máximo de flujo expiratorio (PEF). El objetivo de realizar estas mediciones es indicar la severidad de la exacerbación que da la severidad de los síntomas.

Fisiopatología. Una vez que un “disparador” se presenta en un individuo susceptible, se desencadena la cascada de la inflamación, de los disparadores que son frecuentes están: alergenos o irritantes ambientales (tabaco, humos, polvo casero, en algunas latitudes aspergilus, acaraos, y al parecer en todas las ciudades populosas la cucaracha3), infecciones respiratorias, ejercicio, estados de estrés, reflujo gastroesofágico, medicamentos, y otros.

Estos “disparadores” inician causando hiperreactividad bronquial, por la contracción muscular, resultando en broncoconstrición. La respuesta temprana es medida por múltiples factores, incluyendo la neural, y los derivados de las células cebadas como histamina, LTC4 y LTD4 4 .  En las siguientes 2 a 8 horas, y hasta 8 horas después, secundariamente aumenta la inflamación por degranulación de las células cebadas y la estimulación de macrófagos, con liberación de histamina, citoquininas proinflamatorias, factor activador de plaquetas, y leucotrienios. Hay movilización y activación de las células T y B, migración a la pared bronquial de eosinofilos y neutrofilos, produciendo mas broncoconstriccion y con el aumento secundario del edema por aumento de la permeabilidad vascular y la infiltración de células inflamatorias. Esta liberación de mediadores estimula la producción de moco, que no se puede limpiar efectivamente por anormalidades en el sistema mucociliar y la obstrucción bronquial, con daño y denudación del epitelio5.

La larga exposición a estos estímulos y el tiempo que tome disminuir esta inflamación con el tratamiento medico, es el tiempo que tomara al paciente recuperarse. Esto es lo que explica porque una temprana intervención en manejar la exacerbación es imperativo en el tratamiento de la exacerbación aguda, puesto que el retraso en el procedimiento se asociara a mayor dificultad en revertir el proceso. Así una vez que se inicia en forma tardía (en horas) es insuficiente el manejo de medicamentos que trabajan sobre músculos, haciéndose esencial el tratamiento anti-inflamatorio 1.

Diagnostico: El diagnostico de asma especialmente se realiza en la Historia Clínica y la Exploración física2, especial atención debemos de tener en niños menores de 5 años de edad, pues es el grupo de edad donde menos se diagnostica el asma, algunos cuadros como mencionan algunos autores puede presentarse de muchas formas, bronquiolitis, bronquitis, neumonía, por ello el Dr. Martin I. Sachs, PhD, de Mayo Medical School  en la conferencia  The Many Faces of Asthma afirma que la mayoría de las neumonía  y/o bronquiolitis recurrentes son es asma hasta no demostrar lo contrario. Es ellos donde el tratamiento para asma puede ayudarnos eventualmente en el diagnostico.

Por lo general exciten dos patrones de enfermedad en lactantes y preescolares de infecciones virales sibilantes: que presenta remisión espontánea en la niñez o persiste después de ella, los factores que se asocian con la persistencia y continuación de asma son alergias, historia familiar de asma, exposición perinatal a alergenos y el tabaquismo materno y/o pasivo.

 

Así para atender estos pacientes, y otros con problemas de insuficiencia respiratoria, debemos de tener el consultorio lo siguiente:

· Capacidad para tratar la hipoxia, que frecuentemente acompaña a estas exacerbaciones del asma, oxigeno por puntas nasales o mascarilla..

· Flujometro, en niños mayores, o medidor mini-FEV1  para registrar la severidad de la broncocontricción y la respuesta a la terapéutica.

· Nebulizador o (MDI) inhalador de dosis medida, de spray agonista beta2 con espaciador (Aerochamber)

· Evaluar la oxigenación por oxímetro de pulso. El oxímetro es opcional, y es para casos con asma moderada o severa.

· Área donde el paciente pueda permanecer para ser observado periódicamente, 1 a 2 horas6

 

Tratamiento. Tres son lo puntos a revertir en la exacerbación de asma: hipoxia, broncoespasmo, y la inflamación. La oxigenación es el punto mas importante en el tratamiento de la exacerbación, incluso desde el momento que llega al consultorio y mientras se realiza la exploración. Ya que la morbilidad y mortalidad de estos pacientes esta determinada por la hipoxemía. El oxigeno suplementario ayuda a disminuir el efecto que ocurre por la desproporción entre la perfusión- ventilación, así como mejora la liberación de oxigeno sistémico minimizando la hipoxia causada por los beta 2 agonistas al provocar vasodilación pulmonar en los unidades alveolares pobre ventiladas 7. Hay que tener cuidando que el oxigeno que este tibio y humidificado, ya que frío y seco induciría mas broncoespasmo, a  6-7 litros/min, o 60-70% Fi O2 . En la actualidad podemos medir el oxigeno por medios no invasivos siendo muy deseable hacerlo mas no es indispensable, indispensable en las exacerbaciones moderadas  y severas, debiendo mantener pS02 por arriba de 91%

Vital es determinar en forma objetiva la severidad de la exacerbación y la respuesta terapéutica, para ello pruebas simples de la fisiología pulmonar nos dan información de la cantidad de aire atrapada en los pulmonares, característica del asma 1. El método mas sencillo y fácil de realizar es la obtención del pico máximo del flujo respiratorio, debiendo realizar tres mediciones para disminuir el factor error, en niños menores de 5 años de edad es difícil su realización. Las tablas de predicción de flujo espiratorio máximo son diversas y en nuestro país contamos con las realizadas por el Dr. Eduardo Lara en población infantil de Veracruz, Veracruz16 , mismas que adjuntamos. Otra medición que nos da información de la severidad de la alteración pulmonar es volumen expiratorio forzado en un segundo (FEV1) con igual sensibilidad mas requiere equipo no fácil tener en casa.

Hoy en día se considera que los beta 2 agonista de vida corta son los medicamentos ideales para romper el broncoespasmo, tradicionalmente se han administrado en forma nebulizada, mas como demostró el Dr. Mandelbert 7 y recientemente el Dr. Wildhaber 8 en sus estudios el albuterol o salbutamol, administrado en spray de liberación de dosis medida o predeterminada con espaciador (idealmente Aerochamber) es equivalente al administrado por nebulización, con resultados satisfactorios incluso en niños menores de 2 años de edad.  También tenemos el bromuro de ipratropio, anticolinérgico semisintético, con mínimo efecto sobre frecuencia cardiaca y efecto brondilatador, que añadido a salbutamol ambos dos se potencializan mejorando el pico de flujo respiratorio máximo, estando indicado su uso en exacerbaciones moderadas y severas,  pero por su efecto retardado no es recomendable utilizarlo como agente solo 9.

La inflamación se establece en las primeras horas de la exposición al disparador y de iniciado la hiperreactividad bronquial, en varios estudios 10,11,12,13,14  se ha demostrado que los casos fatales están en relación a lo tardío o insuficiente de la utilización de Corticosteroides, y que su uso disminuye notoriamente la necesidad de hospitalización de estos niños. Así  la medicación antiinflamatoria esta indicada en las exacerbación moderada y severa y en la leve si no responde al manejo inicial de broncodilatadores inhalados, o en pacientes que ya la han utilizado con antelación. La prednisona y/o prednisolona por vía oral, han demostrado igual utilidad que lo paraenteral lo que facilita su pronta utilización 1,2. Una dificultad muestra la prednisona en niños menores de 5 años es que frecuentemente es vomitada, una observación personal como solución para ello, es proporcionarla en dosis divididas a intervalos de 10 minutos. También como solución se ha propuesto dexametasona inhalada (1.5 mg/kilo dosis, dosis máxima 45 mg) con iguales resultados que la prednisona oral10. Otros corticoesteroides inhalados no han demostrado su utilidad en la exacerbación, aunque si el paciente previamente los utiliza y es de grado leve, se recomienda doblar la dosis por una semana. Especial cuidado se debe de tener con el paciente con exacerbación severa, ya que frecuentemente no es adsorbido adecuadamente el corticoesteroide por vía oral por lo que la vía paraenteral es la mas adecuada por su seguridad15.

Conclusión: El asma es un padecimiento que si bien ha aumentado la complejidad de los conocimientos, a los que nos ha tocada vivir la evolución del conocimiento y tratamiento, vemos que es mas sencillo el actual y especialmente menos invasivo y pone menos en peligro la vida del paciente. Mas nos enseña que mucho debemos de aprender aun y especialmente prestar especial atención en la educación del paciente que es la piedra angular del tratamiento actual, tema que abordaremos después. Util es tener a la mano tabla de guías de manejo que mucho nos ayudan a no pasar por alto detalles importantes1.

Visita recomendada: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm 

  1. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health pub no 97-4051. Bethesda, MD, 1997.
  2. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Practical Guide for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health NHLBI 97(4053):1-52, 1998.
  3. Diane R. Gold Cockroach Exposure May Prompt Asthma-Associated Symptoms in Infants Am J Respir Crit Care Med 1999;160:227-236.
  4. Sheth KK, Lemanske RF: Pathogenesis of asthma. Pediatrician 18:257-268, 1991
  5. Jagoda A, Shepherd SM, Spevitz A, et al: Refractory asthma, Part 1: Epidemiology, pathophysiology, pharmacologic interventions. Ann Emerg Med 29(2):262-274, 1997
  6. American Academy of Pediatrics: Practice Parameter: The Office Management of Acute Exacerbations of Asthma in Children. Pediatrics 1994;93(1) 119
  7. Ballester E, Reyes A, Roca J, et al: Ventilation-perfusion mismatching in acute severe asthma: Effects of salbutamol and 100% oxygen [published erratum appears in Thorax 44:833, 1989]. Thorax 44:258-267, 1989
  8. Mandelberg A, Tsehori S, Houri S, et al: Nebulized aerosol treatment in the pediatric emergency department — is it essential? Comparison with a metal spacer device for MDI [Session A41]. ALA/ATS International Conference, San Diego, Ca, 1999
  9. Spahn JD Szefler SJ Pharmacologic management of pediatric asthma Imm All Clin N Am
    8;165-181, 1998
  10. Wildhaber JH : Inhalation therapy in asthma: Nebulizer or pressurized metered-dose inhaler with holding chamber? In vivo comparison of lung deposition in children. J Pediatr 1999;135:28-33.
  11.  Scarfone RJ, Loiselle JM, Wiley JF, et al: Nebulized dexamethasone vs oral prednisone in the emergency treatment of asthmatic children. Ann Emerg Med 26:480-486, 1995
  12. Benatar SR: Fatal asthma. N Engl J Med 314:423-429, 1986
  13. Rowe BH, Keller JL, Oxman AD: Effectiveness of steroid therapy in acute exacerbations of asthma: A meta-analysis. Am J Emerg Med 10:301-310, 1992
  14. Wolfson DH, Nypaver MM, Blaser M, et al: A controlled trial of methylprednisolone in the early emergency department treatment of acute asthma in children. Pediatr Emerg Care 10(6):335-338, 1994
  15. van der Jagt Contemporary issues in the emergency care of children with asthma: Imm All Clin N Am 18;221-240, 1998
  16. Lara E: Tablas de Flujo Espiratorio Máximo (PEF) Arch de Invest Pediatrica, 1(5): ,1999

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLASIFICACION DE EXACERBACION DE SEVERIDAD ASMATICA15
Adaptado: National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report II: Guidelines for the diagnosis and management of asthma, HHS/PHS/NIH, February 1997.

Parámetro

Leve

Moderado

Severo

Falla Respiratoria inminente

Respiración corta

Al caminar

Al hablar

En reposo

 

Posición

Puede acostarse

Prefiere sentado

Sentado recto

 

Habla en

Oraciones

Frases

Palabras

 

Estado de conciencia

Puede estar agitado

Usualmente agitado

Usualmente agitado

Somnoliento o confuso

Frec. Respiratoria

Aumentada

Aumentada

Frecuentemente >30/min.

 

Retracciones supraesternal

Usualmente no

Comúnmente

Usualmente

Respiración paradójica

Sibilancias

Final expiración

Toda la expiración

Inspiración y expiración

Ausencia de sibilancias

Ventilación

Hasta bases

Hasta medio pulmón

Hasta porción superior pulmonar

Mínimo o hipoventilación

Pulso paradójico

<10 mm Hg

10-20 mm Hg

>20 mm Hg

Ausente (fatiga muscular)

Frecuencia Cardiaca

Ligeramente aumentada

Aumentada

Muy aumentada

Disminuida

Pico flujo respiratorio (% pred/major)

>80%

50-80%

<50%

 

O2 saturación

>95%

91-95%

<91%

 

PaO2 (aire ambiente)

90-100 mm Hg

60-90 mm Hg

<60 mm Hg

 

PaCO2

<38 mm Hg

38-42 mm Hg

>42 mm Hg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLA 1 – Estimación de la Severidad de la Exacerbación Aguda del Asma en Niños-1

Signos/ Síntomas

Leves

Moderados

Severos

Flujo expiratorio máximo

70%-90% de lo esperado o valor basal

50%-70% de lo esperado   valor basal

<50% de lo esperado o valor basal

Frecuencia Respiratoria

Normal a 30% arriba de la media

30%-50% arriba de la media

>50% arriba de la media

Estado conciencia

Normal

Normal

Puede estar disminuida

Disnea

Ausente o leve, habla con oraciones completas.

Moderada, habla con frases o oraciones parciales.

Severa, habla solo palabras simples o frases cortas.

Uso de músculos accesorios

No intercostales a retracciones moderadas traqueoesternal

Moderadas retracciones intercostales con retracción traqueoesternal, uso de músculos esternocleidomastoideos, hiperinflación torácica

Retracciones intercostales moderados, retracción traqueoesternal, dilatación de fosa nasal en inspiración, hiperinflación torácica.

Color

Normal

Pálido

Cianosis posible

Auscultación

Sibilancias final expiración.

Sibilancias únicamente Inspiración y expiración.

Sibilancias, murmullo respiratorio inaudible.

Saturación de Oxigeno(opt)*

>95%

90%-95%

<90%

P CO 2(opot)

<35

<40

>40

* Los valores de oxigeno se deben de ajustar dependiendo de la altitud. Estos valores son a nivel del mar.

 

 

 

 

 

TABLA  SIGNOS VITALES NORMALES EN NIÑOS

Edad

Respiraciones

Pulso

Tensión arterial

  <2 meses

<60/min

<160/min

60-105

2-12 meses

<50/min

<140/min

70-110

  1-4 años

<40/min

<120/min

75-110

  5-8 años

<25/min

<110/min

85-115

9-12 años

<20/min

<100/min

88-125

  >12 años

<15/min

<100/min

95-135



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLA  -- MEDICAMENTOS Y DOSIS PARA STATUS ASMÁTICO PEDIÁTRICO 1

Beta 2 -Agonista inhalado

Albuterol o salbutamol

Solución nebulizador: 5mg/mL (0.5%)
Solución premezclada: 2.5 mg/3 mL

0.15 mg/kg (dosis mínima 2.5 mg, dosis máxima 5 mg) en 2-2.5 mL de solución salina cada 20 min × 3. Seguido10-20 mg/hr (mixed with aline) nebulización continua, o 0.15-0.3 mg/kg cada 1-4 horas

Toxicidad leve excepto por taquicardia. Puede disminuir el potasio a dosis altas. Aumenta la diferencia ventilación-perfusión y disminuye oxigenación.

 

Spray dosis medida inhalada (MIDI): 90mug/disparo

4-8 disparos cada 20 min. × 3; seguido 4-8 disparos cada 1-4 hr

* Use Aerochamber o Nebuchamber  en niños menores 1

Anticolinergicos inhalados

Bromuro de ipratropio

Solución nebulizador: 500 mug/mL

<40 kg: 250 mug (0.5 mL)/dosis
>40 kg: 500 mug (1.0 mL)/dosis
Dar cada 20 min × 3 dosis
Seguido cada 2-4 hr

Puede mezclarse con albuterol (sulbutamol) en nebulizador. No hay toxicidad mayor. Puede haber respuesta lenta. No se use como agente único.

 

Spray (dosis medida inhalada) 18mug/puff

4-8 disparos cada 2-4 hr

 

Sulfato de atropina

Solucion parenteral: 0.1 mg/mL (0.15)

0.03-0.05 mg/kg arriba de       2.5 mg cada 3-4 hr

Ipratropio se prefiere si hay disponible

Beta-Agonistas parenterales

Epinefrina (adrenalina)

1:1000 solución

0.01 mg (mL)/kg up to 0.3 mL subcutanea

Se prefiere agonista beta 2 inhalados.
Use only if concern about adequacy of inhaled beta agonist

Isoproterenol

Solucion paraenteral: 0.2 mg/mL

No carga. Iniciar con solución IV continua a 0.05 mug/kg/min y  incrementar 0.1 mug/kg/min  cada 10 min a efecto. Dosis usual no mayor de 2 mug/kg/min.

Seguimiento seriado de niveles de CPK-MB, trazo EKG. Riesgo significante de isquemia cardiaca frec. cardiaca:180-200 (<12 años), 160-180 (>12 años)
Se prefiere terbutalina como agente inicial.

Terbutalina

Solución parenteral solución: 1 mg/mL

Carga 10 mug/kg IV en 10 minutos. Seguido de infusión continua a 0.4 mug/kg/min. Incrementar a 0.1-0.2 mug/kg/min cada 15-20 min. prn. Rango usual 3-6 mug/kg/min.

Seguimiento seriado de niveles de CPK-MB, trazo EKG. Riesgo significante de isquemia cardiaca frec. cardiaca:180-200 (<12 años), 160-180 (>12 años)

Corticosteroides

Prednisona
Prednisolona

Jarabe: 5 mg/mL; Solución: 5 mg/5 mL
Jarabe: 15 mg/5 mL; 5 mg/5 mL

2 mg/kg oral inicial; seguida de 1 mg/kg (máximo 45 mg/dosis) cada 6 h hasta PEF > 50% (usualmente 48 hr). Seguido de 1-2 mg/kg/día (max. 60 mg/día) dividido en 2 dosis hasta PEF > 70%

Vigilar hiperglicemia, especialmente esteroides IV

Metilprednisolona

Solución parenteral

2 mg/kg IV carga inicial; seguida de 1 mg/kg cada 6 horas

 

Otros Medicamentos

Sulfato de magnesio

Solución paraenteral, varias concentraciones

25-50 mg/kg IV en 15-20 min

Monitor para hipotensión y bradicardia. Vigilar niveles sanguíneos: mejor efecto a niveles de 4-6 mg/dL

 

 

FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO EN ESCOLARES SANOS

PEAK EXPIRATORIO FLOW (P.E.F.)

Medidor de Flujo ASSESS ®

Sexo

Formula

Masculinos

6.10 x talla en cm. – 500.71

Femeninos

6.17 x talla en cm. – 523.19

Talla cm

Masc lts/min

Fem. lts/min.

Talla cm

Masc lts/min

Fem lts/min

110

170

155

143

371

359

111

176

161

144

377

365

112

182

167

145

383

371

113

188

174

146

389

377

114

194

180

147

395

383

115

200

186

148

402

389

116

206

192

149

408

396

117

212

198

150

414

402

118

219

204

151

420

408

119

225

211

152

426

414

120

231

217

153

432

420

121

237

223

154

438

426

122

243

229

155

444

433

123

249

235

156

450

439

124

255

241

157

456

445

125

261

248

158

463

451

126

267

254

159

469

457

127

273

260

160

475

464

128

280

266

161

481

470

129

286

272

162

487

476

130

292

278

163

493

482

131

298

285

164

499

488

132

304

291

165

505

494

133

310

297

166

511

501

134

316

303

167

517

507

135

322

309

168

524

513

136

328

315

169

530

519

137

334

322

170

536

525

138

341

328

171

542

531

139

347

334

172

548

538

140

353

340

173

554

542

141

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556
             

Dr. Eduardo Antonio Lara-Pérez. Veracruz, Ver. México. Comunicación con el autor.

Trabajo a presentarse en el Congreso Nacional de Pediatría en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México 2000.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Manejo inicial:

Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, FC, FR)

 

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA. RUTA CRITICA °

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


INGRESAR TERAPIA INTENSIVA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                                                                  MEJORÍA

* Volumen expiratorio forzado

 en un segundo

** Flujo Pulmonar Máximo

°Tomado de Guidelines for the diagnosis and

Management of asthma ,National Institutes of Health (1997)