Alergias en niños:
INTRODUCCION
Clasificación, tipos, vías de entrada
CATEGORIAS DE ALERGENOS:
- INHALANTES
- INGESTANTES
- INYECTANTES
- CONTACTANTES
Importante definir la RUTA por la cual cualquier alergeno especifico
provoca alergia clínica en los pacientes en forma individual.
De las alergias por INHALANTES mediados por
IgE la mas común es la :
RINITIS ALERGICA ( 15%) de los chicos afectados
En el ASMA:que tiene un 80% de componente inhalante básico:
ocurre >5% de los chicos.
Alergias por INGESTANTES o Gastrointestinal
Está típicamente asociada con la alergia a las comidas.
Los alergenos ingestantes provocan :URTICARIA y DERMATITIS ATOPICA
y en menor proporción: Desencadenan síntomas respiratorios.
Alergia por inhalantes
Alergenos aéreos microscópicos inhalados
son los responsables
de la mayoría de las alergias respiratorias.
En climas templados, la rinitis alérgica es inducida por 3 polenes diferentes
Al comienzo de la Primavera, al final de la primavera y comienzos del Verano
y los pastos al final del verano y comienzos del otoño.Debido a las diferencias
geográficas todos los médicos clínicos deben familiarizarse
con el comportamiento de la polenizacion en los diversos estados y/o provincias de cada
uno de los paises.
La fiebre del heno es un termino inapropiado para la RINITIS ALERGICA
ya que estos pacientes ni son alérgicos al heno ni padecen fiebre.
Cuando la vegetación florece como en el caso de las rosas y los frutos
raramente estos provocan alergia porque el polen de los mismos es demasiado
pesado para ser llevado por el viento y son polenizados
gracias a las abejas y/u otros insectos.
Las esporas de los hongos pueden ser un importante alergeno exterior
en climas húmedos durante todo el año., pero su numero disminuye cuando
comienza la estación invernal, especialmente en zonas de hielo.
Los hongos cobran trascendencia como alergenos perennes de interior
en ambientes húmedos o con humedad( por filtraciones por ejemplo);
En la RINITIS ALERGICA PERENNE: los inhalantes alergenos son:
polvo de la casa,la presencia de mascotas ( perros - gatos) y el moho .
Los principales alergenos contenidos en el POLVO de la casa son:las cutículas
y las heces de microorganismos denominados DERMATOFAGOIDES.
también son alergenos: los alergenos provenientes de los animales
o mascotas caseras como los ácaros parásitos de la piel( pulgas)
proteínas salivales y urinarias. heces, plumas, pertenecientes
a mascotas hogareñas: perros , gatos, canarios, cotorras..etc.
Sintomatologia de la rinitis alérgica:
estornudo frecuente
prurito nasal,
rinorrea acuosa, y a menudo obstrucción nasal.
Ojos enrojecidos irritados
garganta irritada
e inflamación de los oídos.
Si hay obstrucción nasal: el paciente roncara
y dormirá con la boca abierta. y con el tiempo se va perdiendo
el olfato y el gusto.
Los síntomas se agudizan cuando hay exposición frecuente y aumentada al
alergeno en cuestión como en los que se observan después
de cortar el pasto o durmiendo sobre almohada de plumas.
Los ALERGENOS de la COMIDA son menos importantes
en cuanto a su importancia en la etiología de la rinitis alérgicas
sin embargo no la podemos obviar, especialmente cuando se trata
de niños pequeños.
Los pacientes pueden ser sensibles a uno o a múltiples alergenos Determinados individuos
reaccionan a cantidades muy pequeñas
de alergenos inhalados, mientras que otros toleran una dosis grande de alergenos antes de
desarrollar los síntomas.
En el chico alérgico contribuyen a la exacerbación de la sintomatología
respiratoria tanto alta como baja: además de los alergenos propiamente dichos:
- las infecciones virales,
- cosméticos en aerosol,
- humo del cigarrillo
- humos industriales
- cambios en la temperatura, humedad y de la presión barométrica.
El stress tanto psicológico como social también puede
exacerbar los síntomas.Pero la importancia de estos factores adicionales
varían ampliamente de paciente a paciente mas no debería
ser ignorado cuando el paciente es evaluado en forma individual.
Fisiopatologia:
Los alimentos son la provocación antigenica
mas importante del sistema
inmunitario humano.Para que ocurra sensibilización los Ags o sus
fragmentos deben tener contacto con las células inmunológicamente competentes .
El tamaño de los productos alimentarios degradados esta influenciado
por una serie de factores. El alimento ingerido es tratado secuencialmente
por ácidos y pepsinas gástricas, secreciones pancreáticas y peptidasas
intestinales. Las células endoteliales de la mucosa absorben activamente aminoácidos,
peptidos pequeños y proteínas intactas y las degradan con las lisozimas celulares.
Las proteínas y los peptidos antigenicos que atraviesan las placas
de Peyer o las células endoteliales de la mucosa suscitan una respuesta inmune que
conduce a la secreción activa de anticuerpos específicos Principalmente IgA., en el
intestino, que forman complejos con sus
respectivos antígenos, lo que limita la subsiguiente absorción de los antígenos.
Una anomalía en cualquiera de estos procesos puede llevar a un
aumento de la antigenemia ( aumento de Ags en sangre)
exponiendo al huésped susceptible a la sensibilización
Ejemplos de tales condiciones son:
- aclorhidria
- daño mucoso debida a la gastroenteritis
- deficiencia selectiva de IgA
- inmadurez con deficiencia selectiva de IgA.
También hay factores individuales como:
los individuos que responden a la proteínas de la dieta
con anticuerpo IgE especifico son atípicos y, por ello
parecen estar en parte genéricamente predispuestos
a desarrollar reacciones inmediatas a los alimentos.
La mayoría de las reacciones alérgicas a los alimentos esta mediada
por la IgE, son mastocito-dependiente, del tipo de hipersensibilidad
inmediata. Estas has sido transferidas pasivamente por inyección
intradérmica de sueros de individuos alérgicos a receptores normales, seguidas de
provocación oral con el antígeno pertinente
Los mastocitos de la mucosa del tracto GI residen principalmente
en la lamina propia, si bien a veces se observan en las capas epiteliales
también se han observado mastocitos en la submucosa cerca de
los capilares y los vasos linfáticos. Los mastocitos de la mucosa se desgranulan ïn
vitro"por una reacción IgE dependiente.
La desgranulación mastocitaria resulta en la liberación de los mediadores preformados:
Histamina, Factores quimiotácticos, exoglucosidasas,enzimas tripticas,heparina
y en la generación de mediadores secundarios que incluyen
prostaglandinas y leucotrienos.
Las consecuencias inmediatas de la liberación
de estos mediadores mastocitarios de la mucosa y submucosa incluyen
un cambio local de la permeabilidad vascular, estimulación de la producción de
moco, aumento de la contracción muscular, estimulación de las fibras dolorosas
y reclutamiento de las células inflamatorias.
Hay estudios que demuestran que los antígenos alimentarios que entran en contacto estos
mastocitos recubiertos de IgE provocan la desgranulación de los mismos.
Esto induce un incremento en la actividad de las células caliciformes y aumento
en la secreción del moco, edema de las vellosidades de la mucosa, incremento en la
perdida de proteínas a partir del intestino
y aumento de absorción de antígenos"extraños"
La alergia intestinal local facilita el paso de macromoléculas
a través de la barrera del tracto GI que pueden se redistribuidas a otros órganos donde
inicia la desgranulación de los mastocitos de otras localizaciones.
Dicha desgranulacion puede aumentar la Histamina plasmatica.
Los alimentos pueden contaminarse con una
gran cantidad de sustancias que producen reacciones susceptibles de confundirse con
alergias alimentarias.
La leche de vaca ha estado contaminada y lo sigue estando con penicilina, bacitracina y
tetraciclina que se emplean para tratar determinadas enfermedades bovinas. El colorante
amarillo o tartrazina puede ocasionar
reacciones de hipersensibilidad no mediadas por la IgE en un pequeño porcentaje % de
individuos también sensibles a la aspirina.
El glutamato monosódico puede provocar
el síndrome del restaurante chino: ardor,rubor fácil,y torácico y cefalea pulsátil y
tiene lugar aproximadamente 20 min. después de la ingesta.
Ciertas bacterias y toxinas pueden ocasionar síntomas
del tracto GI y sistemicos y confundirse con alergias alimentarias.
Cuando un paciente en un servicio de
emergencias se presenta con una 'reacción alimentaria" siempre se tendrá presente
un posible
envenenamiento.
El envenenamiento escombroide debido a la ingestión de atún y
pescados afines que contengan concentraciones elevadas de
HISTAMINA y SAURINA, simula una alergia alimentaria.
Las ciruelas, semillas de soja legumbre y cebollas pueden causar
irritaciones Gastrointestinales (GI) :
La piel de los plátanos, tomates,aguacates, ciertos quesos,
piña tropical y ciertos vinos
poseen aminas vasoactivas: adrenalina, dopamina, histamina y 5-hidroxitriptamina.
Los sulfitos empleados como conservantes de frutas, verduras,y gambas frescas
y que se encuentran en el vino, cerveza ,platos mexicanos,
pueden exacerbar el asma.
Enfermedades del aparato GI se asocian con aparición
de síntomas agudos después de la ingesta:
hernia hiatal, ulcera gástrica y duodenal y colelitiasis.
El reflujo gastroesofágico puede ocasionar irritación bronquial,
tos crónica y sibilancias en niños y lactantes:las deficiencias
de disacaridasas pueden a veces dar síntomas agudos después de la
ingestión del azúcar agresor y confundirse asi con una alergia alimentaria.
Alergia a la comida o hipersensibilidad
a la comida es una respuesta inmunológica
anormal
Mientras que la intolerancia a la comida es debida a un mecanismo no inmunológico tales como:
- toxinas contenidas en una comida,
- desordenes del tipo metabólico ( Ej.: deficiencias a las disacaridasas)
- intolerancia a la lactosa debido a la deficiencia de lactasa (una de las
deficiencias mas comunes de la intolerancia a la leche de vaca9
ALIMENTOS implicados con mayor frecuencia en las reacciones de Hipersensibilidad Inmediata
HUEVO, LECHE , NUECES, CACAHUETES o MANIES,
PESCADO BLANCO, CRUSTACEOS.
Diagnostico DIFERENCIAL de la ALERGIA ALIMENTARIA.
Trastornos Gastrointestinales
Anomalías estructurales: HERNIA hiatal.
Estenosis pilórica, fístula traqueoesofágica
Deficiencias enzimáticas: ( Primaria versus secundaria):
Deficiencias de disacaridasas: lactasa sucrasa-isomaltasa
y glucosa-galactosa.
Galactosemia
Fenilcetonuria.
Enfermedades Malignas.
Otras: Insuficiencia pancreática ( fibrosis quistica)
Enf de la vesícula biliar.
Ulcera péptica.
Contaminantes y aditivos:Sustancias para dar sabor y conservantes.
Sulfitos.Glutamato monosódico
Nitratos, Nitritos.
Aspartato.
benzoatos, hidroxi-tolueno butilado
e hidroxi -anisol butilado.
Colorantes: Tartrazina.
Toxinas:
Bacterianas : Clostridium botulinum y Staphylococcus aureus.
Fungicas :Aflatoxinas, tricotecenos y cornezuelo del centeno.
Asociados con pescado de mar: Intoxicación por caballa, atún.
Intoxicación por ciguatera, escorpina,picuda.
saxitoxina ( mariscos)
Organismos Infecciosos:
Bacteria: salmonella, Shigella, Escherichia choli, Yersinia, Campylobacter.
Parásitos:Giardia y TRichinella.
Virus: hepatitis, rotavirus, enterovirus..
Contaminantes accidentales: Metales pesados: mercurio y cobre
Pesticidas.
Antibióticos ( penicilina).
Agentes Farmacológicos: Cafeína ( café, te, refrescos, cacao)
Teobromina:chocolate y te.
Histamina: pescado, cerveza, vino, chocolate y col fermentada
Tiramina: quesos , aguacate,naranja, plátano,tomate
Triptamina: tomate y ciruela azul.
Serotonina: plátano,tomate,ciruelas,aguacate , jugo de piña.
Feniletilamina: chocolate
Alcaloide glicosilado de solamina: patatas
Alcohol
Reacciones Psicológicas.
Proteínas:alimentos. nueces, legumbres. pescado ,huevos,
marisco,apio, leche.
Conservadores: sulfitos.
Aditivos alimentarios: Aspartamo, glutamato monosódico
Agentes biológicos: Insulina -->>animal -->> recombinante
hormona adenocorticotropa;Papaina, Quimotripsina
extractos de alergenos, sangre, gamma -globulina
Fármacos:
Antibióticos: cefalosporinas;Penicilinas
Quimioterápicos,
Relajantes musculares, .
Material de contraste radiografico yodados.
Picaduras de insectos:Hymenoptera, Triatoma, Chrysops.
La mayoría provoca anafilaxia través de la
vía mediada por anticuerpos
( gralmente IgE).
Los materiales de contraste radiografico causan
reacciones sin la participación de ACS( anticuerpos)
El mecanismo de la mayoría de las reacciones con sulfito
esta en estudio..
Conducta a tomar:
Se efectuara una Historia Clínica de cada
sujeto donde se incluirá
una redacción detallada de las reacciones a alimentos sospechosos.
El interrogatorio insistirá sobre la existencia de otras enfermedades atópicas
como dermatitis atópica, rinitis alérgica y asma, asi como los agentes que provocan
dichos problemas.
La presencia de una o mas de tales circunstancias aumentara la probabilidad
de que las reacciones adversas sean imputables a mecanismos alérgicos mas que a otros
procesos.
Los alimentos sospechosos se identifican principalmente por
su ingestión en una proximidad temporal a la reacción y es mas probable
que se identifiquen si se consumen infrecuentemente.
Los ANTIGENOS ALIMENTARIOS que provocan reacciones alérgicas suelen ser GLICOPROTEINAS de
Peso molecular ( PM): 20.000 a 40.000daltons.
Estas proteínas suelen ser resistentes al
calor y a las enzimas aunque
a veces se alteran por la manipulación de los alimentos.
Así cobran importancia otros factores como:
saber si el alimento se consumió crudo o cocido o sometido a cualquier a cualquier otra
forma de procesamiento.
También cobra importancia la cantidad consumida, la presencia o no de otros alimentos que
pueden retrasar o no la digestión, el estado del alimento y la posibilidad de que
medicamentos
tales como antihistamínicos puedan alterar las reacciones.
Los alimentos que con mayor frecuencia causan reacciones alérgicas inmediatas y se
emplean en las provocaciones a doble ciego controladas
con placebo son:
HUEVO,LECHE,NUECES
CACAHUETES o MANI ,PESCADO BLANCO Y CRUSTACEOS.
Los estudios controlados no han proporcionado pruebas que apoyen la creencia que los
tomates y los cítricos están implicados como causantes
mas frecuentes de la alergia
Tampoco se ha podido demostrar que la urticaria que se observa después de la ingestión
de fresas tenga una base mediada por IgE.
ANAFILAXIA:respuesta alérgica sistemica
,generalizada,
consistente en:HIPOTENSION,URTICARIA,
ANGIOEDEMA,y OBSTRUCCION
del camino aéreo superior e inferior
La provocan:
severas reacciones alérgicas alas comidas(INGESTANTES)
PICADURA DE INSECTOS:InYECTANTE
O bien Medicamentos:INGESTANTE
INYECTANTE O CONTACTANTE.
Aunque la causa incriminatoria de hiperactividad
la baja performance en la escuela.Problemas en la lectura o comportamiento anormal del
chico son algunos de los detalles a tener en cuenta .
En realidad no hay un estudio definitivo y apropiadamente controlado
que documente que es la etiología alérgica de la IgE la "culpable" para estos
problemas principalmente
de tipo psicosocial o educativo.
Incluso
Se observa eosinofilia en sangre periférica en el asma alérgico
pero menos en los casos de rinitis alérgica.
La eosinofilia en sangre es mas frecuente de ver en
la dermatitis tópica y en las infecciones con parásitos.
La IgE sérica total esta elevada en aprox 60% de los pacientes
que tienen asma alérgico pero solo en el 30 % de los casos
de los que tienen Rinitis alérgica.
hay que destacar que los laboratorios han promovido los tests
de IgE sérica total quizás en forma exagerada, ya que su
utilidad en el screening de la alergia esta limitado
solo a aquellos pacientes en los que el test da positivo,
ya que mas del 60% de los pacientes con alergia nasal
presentan niveles normales de IgE total en suero.
Tests específicos para Alergia Inhalatoria;
Para el diagnostico de una alergia especifica la confirmación
por el laboratorio de la presencia de anticuerpos IgE
a alergenos específicos tales como:polvo, polen o animales
es fundamental especialmente si la historia clínica
de exposición previa no esta muy clara.
Para ello se necesita el testeo con alergenos específicos a fin de poder
convencer tanto a la familia como al paciente del diagnostico
de alergia y reforzar la importancia que tiene el control del
medio ambiente.
Aunque los testeos sobre piel deberían efectuarse en niños de
cualquier edad,niños menores de 1 año de edad no dan una reacción
positiva y a menudo los chicos que han tenido un episodio
de alergia respiratoria estacional no manifestaran un test
de piel positivo hasta después de 2 estaciones de exposición
al mismo alergeno.
Los alergenos mas empleados en este testeo para chicos con
ALERGIA INHALATORIA PERENNE son los microorganismos contenidos
en el polvo común de la casa: DERMATOPHYGOIDES O DERMATOFIGOIDES,
secreciones del animal y mohos.
Los alergenos mas empleados en el diagnostico de
RINITIS ALERGICA ESTACIONAL son: pastos; malezas y polen
de los arboles.
Tabla de contenido
- ¿Cuáles son las indicaciones para la prueba inmediata o rápida de piel?
- ¿En qué casos o tipos de alergia se indica la prueba in vitro?
- ¿Qué clases de medicinas y/o terapéutica alteran el resultado de los tests o pruebas de piel?
- ¿ El síndrome de la Cándida ... ?
Los anticuerpos IgE pueden testearse de dos
maneras diferentes:
Testeo en piel IN VIVO y testeo en suero IN VITRO.
Ventajas y desventajas de cada uno;
1¿Cuáles son.. ?
[Para la mayoría de los pacientes los tests
de piel IN VIVO
si se efectuaron correctamente constituyen el mejor método
para detectar la presencia del alergeno especifico antiIgE
Se prefiere el test de punción cutánea o epicutánea
Si estos dan negativos entonces se elige el testeo intradérmico
que es mas sensible
l,
Cuando efectuar los tests de piel..IN VIVO
obligatoriamente en TODOS los pacientes antes de empezar
la inmunoterapia con extractos alérgicos siendo la intensidad
del halo que se observa en la punción de piel y las reacciones
observables en piel una guía para determinar la dosis inicial
del alergeno.
No se recomienda el empleo de diluciones en serie del alergeno
( método de titulación del punto final)ya que el testeo múltiple
aumenta el costo por individuo y en especial porque los resultados
cuantitativos que se obtienen no han sido del todo validos hasta
el momento.Tampoco se recomienda el empleo de alergeno en
forma sublingual para las alergias inhalatorias.debido
a la posible neutralización del alergeno por vía sublingual.Los Tests que dan positivo
para Ig E alergeno -especifico
NO diagnostican la Alergia, sino que solo indican la presencia
de moléculas IgE que tienen una especificidad inmunologica.
El hecho de que los anticuerpos IgE específicos
sean o no responsables de la enfermedad clínica aparente
deben demostrarse concurriendo al especialista entrenado.
Es decir que para concluir que estamos ante la presencia de una
enfermedad alérgica debe estar presente: a)una historia clínica
previa, b)la presencia de anticuerpos específicos IgE
y c)demostrar que los síntomas observados son el resultado
de una inflamación mediada por IgE.
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¿En qué casos ... ?
Cuando se solicitan las pruebas in VITRO?
1) cuando el paciente tiene piel anormal como en caso de una
dermatitis extensa ,2) cuando el paciente no puede suspender la
ingesta de antihistaminicos u otras sust interferentes
3)El paciente es muy alérgico y la anafilaxia constituye un
riesgo evitable.4: Cuando el paciente no es cuidadoso y
no efectúa regularmente el testeo de su piel.
Las pruebas IN VITRO en suero emplean
antisueros específicos y
las reacciones antígeno( alergeno) -anticuerpo son amplificadas
como en el caso del RIE radioinmunoensayo O RAST,
INMUNOENSAYO FLUORESCENTE o FAST o ELISA que es
un Enzimunoensayo adsorbido(Enzyme -linked Immunosorbent asssay.Cada uno de estas
técnicas: Rast, Fast y Elisa solo se pueden comparar
cuando se llevan a cabo en forma adecuada.
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¿Qué clases de ... ?
[Para evitar los tests de piel FALSOS
NEGATIVOS deben suspenderse
los antihistaminicos de acción corta por 36 a 48 hs previas al examen
y si se tratara de los de acción prolongada (ASTEMIZOL)por
4 a 6 semanas previas ala prueba de la piel
porque los antihistaminicos anulan o suprimen
los resultados de los test en piel
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¿Qué es ... ?
la importancia de la Cándida en la
patogénesis
de la alergia no esta bien probada.
El concepto de la existencia del síndrome Candidiasico
en el contexto de un comportamiento anormal del niño
no tiene validez.
La terapéutica con antifúngicos en ausencia de
una infección clínica candidiasica no debe efectuarse.
Tests no específicos o inespecificos para
alergia:
Eosinofilia sanguínea por frotis y niveles totales de IgE sericos
tienen baja sensibilidad y se usarían en forma selectiva.
Las secreciones nasales y de esputo de pacientes con
alergia respiratoria contienen : numero elevado de eosinofilos
constituyendo la base de un test no especifico de utilidad
para el medico sin ser una prueba que identifique la etiología
de ninguna alergia especifica.