Dependencia de la nicotina

En su informe de 1988, el Director General de Sanidad de los Estados Unidos llegó a la conclusión de que los procesos farmacológicos y biológicos básicos de la dependencia de la nicotina son similares a los de la heroína, la cocaína y el alcohol. Según la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, la nicotina que contienen los cigarrillos es una droga, y los productos de tabaco son la vía de suministro de la nicotina (la droga). Los cigarrillos son el vehículo más tóxico, adictivo y ampliamente usado para la administración de la nicotina. La velocidad a la que se consume determina sus efectos; dado que los cigarrillos suministran rápidamente la nicotina en dosis altas, la elevación al máximo del nivel de nicotina en el plasma tiene un efecto placentero.

¿Por qué los fumadores necesitan ayuda para dejar de fumar? Casi todos los fumadores fracasan varias veces cuando tratan de abandonar el hábito por su propia cuenta. La base fisiológica para superar la adicción al tabaco incluye la necesidad adquirida de la nicotina. En realidad, una proporción más alta de personas que prueban los productos de tabaco llegan a usarlos por dependencia, en comparación con los que experimentan con el alcohol, la heroína o la cocaína. Aunque los factores sociales son determinantes importantes del inicio del hábito, la dependencia adquirida junto con la tolerancia mantienen el comportamiento. Los fumadores adquieren tolerancia cuando aumentan el consumo diario de pocos a muchos cigarrillos para obtener los efectos deseados.

Los fumadores afirman que cuando se privan de la nicotina durante más de unas pocas horas, presentan síntomas de abstinencia. Estos síntomas pueden ser:

¨ más deseos de nicotina ¨ irritabilidad ¨ frustración ¨ ira ¨ ansiedad

¨ aumento del apetito y de peso ¨ deterioro de la capacidad cognoscitiva ¨ reducción de la frecuencia cardíaca

Aunque la mayoría de los fumadores reinciden antes de que empiece a ceder el síndrome, los síntomas se pueden aliviar mediante la administración de nicotina en forma de medicamento, como el parche nicotínico o el chicle.

Actualmente se sabe que el tabaco deja una huella en el cerebro, una marca tan física y trascendental como las que deja en los pulmones y el corazón. Cuando los fumadores dependientes tratan de dejar de fumar (privándose repentinamente de nicotina), su cerebro presenta disfunción, que se puede medir por electroencefalografía (EEG) y pruebas cognoscitivas. Este método de "parar de fumar en seco" suele causar disfunción cerebral y conduce a una situación en la que una persona racional, motivada, instruida, que comprende los graves riesgos del tabaquismo, decide seguir fumando.

La importancia de la cesación del fumado

La Organización Mundial de la Salud calcula que acerca de quinientos millones de fumadores actuales morirán prematuramente como resultado directo del hábito de fumar cigarrillos. Se ha luchado en el mundo para controlar el tabaco desde hace por lo menos treinta años. Pese a estos intentos, el consumo anual de cigarrillos se ha duplicado en ese período. El consumo ha ido aumentando rápidamente en muchos países de América Latina y el Caribe. Las tasas de mortalidad en las Américas aumentarán significativamente en los decenios venideros como reflejo de esta intensificación del consumo de tabaco.

Las medidas para impedir que los niños empiecen a fumar son imprescindibles. Pero la labor de prevención no tendrá ninguna repercusión en la morbilidad y la mortalidad de las 1.100 millones de personas que ya fuman hoy. Si bien se pueden adoptar bastantes medidas para reducir el porcentaje de defunciones futuras por el tabaquismo, dejar de fumar es beneficioso a cualquier edad (DHHS de los EUA, 1990). Además, hasta 70% de los fumadores en los Estados Unidos contestaron en una encuesta reciente que estaban sumamente interesados en dejar de fumar (DHHS de los EUA, 1996). Lamentablemente, el interés en abandonar el hábito no siempre conduce al éxito.

El fracaso en lograr un nivel más alto de remisiones del tabaquismo es resultado de una combinación de factores ambientales y fisiológicos, entre otros:

¨ presiones fuertes para seguir fumando (lo que es más importante, el poder adictivo de la nicotina) y

¨ escaso apoyo eficaz a los que desean dejar de fumar.

El éxito de las actividades a favor del abandono del tabaquismo, y en los niveles futuros de defunciones y enfermedades, exige la atención dedicada y la acción normativa de los gobiernos, los grupos de salud y el público en general.

Tratamientos farmacológicos de la dependencia del tabaco

Se reconoce ampliamente que el tratamiento de sustitución de la nicotina (TSN) es inocuo y eficaz y que aumenta notablemente la capacidad de los fumadores de lograr y mantener la abstinencia del tabaco. Existen actualmente cinco tratamientos de sustitución sin riesgos de la nicotina que son eficaces:

sí - gratificación oral

En comparación con los cigarrillos, hay pocas posibilidades de abuso de los medicamentos anteriores, ninguno de los cuales puede competir con los cigarrillos con respecto a la velocidad de administración ni los efectos eufóricos. Además de la TSN mencionada más arriba, la anfebutamona es el primer tratamiento distinto de la TSN cuya eficacia en la dependencia del tabaco se ha comprobado. Es probable que se descubran más tratamientos para dejar de fumar que no sean TSN.

La duración del tratamiento varía de una persona a otra. Es posible que algunos fumadores necesiten TSN prolongado o incluso de por vida. Además, ningún tratamiento es "mejor", ya que a diferentes fumadores les convienen productos diversos. Sería conveniente que los fumadores contaran con una selección más amplia de productos eficaces para el TSN de donde elegir, a fin de mejorar la aceptabilidad, la utilización y, por consiguiente, la eficacia de la abstinencia.

Cómo motivar el abandono del tabaquismo

El abandono del tabaquismo puede considerarse un ‘producto’ que compite con los productos del tabaco. Las políticas actuales le dan la ventaja al mercado tabacalero. Sin embargo, un cambio en las políticas públicas puede dar al abandono del tabaquismo la ventaja comercial que precisa para aumentar su eficacia.

Cómo facilitar el abandono del tabaquismo

Aunque hasta 40% de los fumadores harán un intento serio por dejar de fumar en cualquier año dado, solamente 3% no fumarán efectivamente a los seis meses (Hughes et al., 1992). Los aumentos de impuestos, los mensajes sanitarios, las prohibiciones a la publicidad y los espacios libre de humo de tabaco aumentan el interés en el abandono del tabaquismo. No obstante, la dependencia de la nicotina y la concepción y comercialización de los productos de tabaco hace difícil dejar de fumar. Se puede decir que la información sanitaria ha capturado el ‘corazón de la gente, pero la dependencia del tabaco ha capturado su mente.

Hasta la fecha, ha habido mucho éxito en el plano internacional en la motivación del abandono del tabaquismo entre los pueblos, pero las perspectivas de que las personas dejen de fumar como resultado de cualquier intento dado siguen siendo malas. Necesitamos facilitar el cambio a la vida sin tabaco poniendo la asistencia eficaz al alcance de quienes quieren dejar de fumar. Sin embargo, también hay que prestar mucha atención a los fumadores renuentes a dejar de consumir tabaco, y a las estrategias con posibilidades de ‘reducir los riesgos’ que puedan minimizar los peligros, a los fumadores y a los que los rodean, como paso provisional en el camino al abandono del hábito de fumado (Shiffman et al., 1998).

Temas de política

Son diversas las fuentes que impiden dejar de fumar definitivamente, muchas de las cuales pueden controlar los gobiernos, incluidas las prácticas de la industria tabacalera, las actividades de información pública, la asistencia para dejar de fumar y las cuestiones de política de la nicotina.

Prácticas de la industria tabacalera

Comercialización. Los cigarrillos se pueden promover intensamente con imágenes muy positivas que fomentan la idea de que el tabaquismo es aceptable, incluso saludable, o que el riesgo es atractivo. También se ha permitido a las empresas tabacaleras comportarse de forma bastante engañosa, tranquilizando a los fumadores para retenerlos en el mercado del tabaco. Las empresas tabacaleras, a menudo sin restricciones de los gobiernos, manipulan la dependencia de los fumadores justificando el consumo y comercializando opciones para que dejen de fumar.

Relaciones públicas. Directamente o mediante testaferros a los que financian, las empresas tabacaleras suelen atacar las pruebas científicas de los efectos del tabaco. Además, la industria adopta la postura de que el tabaquismo no es tan nocivo como otras actividades, o que "todo" es perjudicial. Estas estrategias de relaciones públicas con frecuencia están tan alejadas de la realidad, que no funcionarían para casi ningún bien de consumo. Pero el tabaco, debido a la dependencia que crea, no es como otros productos similares. Los fumadores están sumamente motivados para encontrar maneras de justificar el tabaquismo incesante y, si bien los demás reconocen que estas estrategias son intentos de embaucar a los consumidores, los fumadores pueden considerarlos un rayo de esperanza en sus esfuerzos para justificar el tabaquismo continuo, evadiendo las dificultades que entraña tratar de dejar de fumar.

Envasado y rotulación - Los cigarrillos se venden en paquetes atractivos y se ofrecen en cantidades pequeñas (por ejemplo, para un solo día). Si se obliga a las empresas tabacaleras a incluir mensajes sanitarios al envasar y anunciar sus productos, estas se las suelen arreglar para que los mensajes sean tan pequeños e imperceptibles como sea posible, y rara vez los actualizan, debilitando esencialmente el efecto de las advertencias.

Productos - La falta de normas sanitarias para los productos significa que la elaboración de los cigarrillos puede basarse en los sistemas más eficaces de administración de nicotina (Kessler, 1994; Douglas, 1997). Es fácil manipular el suministro de nicotina de los cigarrillos haciendo más agradable su sabor, mezclado las hojas y usando aditivos (Hoffman, 1997).

La falta de reglamentos importantes también le ha permitido a la industria crear productos que pretenden ofrecer una reducción de los daños (Warner et al., 1997), pero que no reducen los riesgos generales de enfermedades. Estos productos son los cigarrillos con filtro y de bajo contenido de alquitrán y nicotina, o los cigarrillos "ligeros". El éxito de estos argumentos de ventas se observa en los países de las Américas, donde los cigarrillos con filtro ahora representan más de 95% de todos los cigarrillos vendidos en los mercados principales (WHO, 1997). Los cigarrillos ligeros han estado ganando participación en el mercado mundial (BAT, 1998). Estos cigarrillos se comercializaron teniendo como objetivo a los fumadores conscientes de los riesgos para la salud y a punto de abandonar el hábito, pero no reducen el riesgo de enfermedades, ya que los fumadores de cigarrillos ligeros se adaptan fumando más cigarrillos para obtener el nivel deseado de nicotina. La producción de cigarrillos con filtro y ligeros ha dado a las tabacaleras un medio eficaz, aunque falaz, de comercializar una opción al abandono del tabaquismo.

Proveer información exacta y completa a los consumidores acerca del tabaquismo y de los beneficios de dejar de fumar requiere un plan coordinado que involucre al gobierno o campañas de organismos de salud, una labor de educación pública, publicidad, y adiestramiento de los profesionales de la salud y de otros campos. Algunas de estas actividades se pueden financiar con impuestos al tabaco más elevados, en tanto que se pueden adoptar muchas medidas más a un costo mínimo o nulo para el gobierno. Por ejemplo, los mensajes sanitarios detallados de los paquetes de los productos de tabaco (que en varios países cubren un tercio del paquete) son una manera eficaz de transmitir la información pertinente a los consumidores (Borland y Cerro, 1997; Mahood, 1995), dirigiéndola a los fumadores, sin costo alguno para el gobierno. Asimismo, a fin de modificar las políticas también puede hacer falta revelar todos los aditivos y productos tóxicos contenidos en los cigarrillos, rotulando y exhibiendo los paquetes en los distribuidores automáticos.

Los organismos no gubernamentales, como las empresas farmacéuticas, que están elaborando productos eficaces para dejar de fumar también pueden apoyar la financiación de las campañas informativas. El sector privado puede gastar más dinero en asistencia para abandonar el tabaquismo y complementar la acción del gobierno. Sin embargo, es importante señalar que estas empresas actúan al margen del gobierno y los organismos de salud, y que los gobiernos necesitan encontrar nuevas maneras de establecer alianzas con estas empresas para coordinar las campañas de salud pública.

Los gobiernos tienen la responsabilidad adicional de prevenir y contrarrestar la información falaz a favor del hábito de fumar. A fin de velar en parte por que no se difunda tal información incorrecta a los consumidores, se pueden prohibir la publicidad y el patrocinio, controlar la rotulación, y hacer obligatorio colocar la información sanitaria prominente y exacta en los lugares de venta o doquiera que se promueva el tabaco.

Asistencia a los fumadores

¨ El primer paso para ayudar a los fumadores es lograr una difusión amplia de programas y productos para dejar de fumar. De no haber programas, es necesario adoptar medidas para crearlos. Los tratamientos farmacéuticos eficaces como los productos que sustituyen la nicotina y la anfebutamona, que se ha comprobado que elevan considerablemente las tasas de abandono del hábito de fumar (Sigaly et al., 1998; Hurt et al., 1997), deben introducirse en el mercado.

¨ Es necesario promover la diseminación de conocimientos generales acerca del abandono del hábito de fumar y promocionar los productos, por ejemplo, al fomentar la comunicación directa entre los proveedores y los consumidores. Además, los gobiernos pueden facilitar esta tarea pidiéndoles a las empresas tabacaleras que coloquen de manera prominente los mensajes para dejar de fumar en los paquetes de cigarrillos y en los lugares de venta; por ejemplo, en las etiquetas del paquete se podría imprimir el número de teléfono gratuito de un servicio de orientación para dejar de fumar. Además, se podría alentar a más fumadores a usar la sustitución de la nicotina para tratar de dejar de fumar solicitando que se provea información acerca de que si bien la nicotina es el componente del producto que crea la dependencia de los cigarrillos, no es la que provoca casi todos los daños por el tabaquismo.

¨ La accesibilidad, o dónde, cómo y a qué precio se consiguen los servicios y productos para dejar de fumar, también es vital. Los tratamientos de venta libre inocuos y eficaces podrían facilitar el abandono del hábito de fumar, motivo por el cual se deben comercializar. Asimismo, subsidiar el costo de los productos normalmente aumentaría la aceptación de los artículos y servicios para dejar de fumar. Las políticas gubernamentales pueden influir sustancialmente en otros factores que determinan el precio, como la competencia comercial, la magnitud del mercado, los costos reglamentarios y el sistema de distribución. Los gobiernos pueden enmendar los reglamentos para dar más probabilidades de éxito al abandono del hábito de fumar, es decir, introducir cambios que estimulen las fuerzas del mercado en pro de la lucha antitabáquica.

Políticas en materia de nicotina: cómo superar el abandono inmediato del tabaquismo

La magnitud de los estragos que ocasiona el tabaco exige examinar lo que se puede hacer para reducir aun más el riesgo de los 1.100 millones de fumadores en el mundo. Llevando más adelante nuestro concepto del tratamiento de la dependencia de la nicotina, es posible subdividir la población de fumadores en segmentos con sus propios planteamientos normativos.

1. Los fumadores que pueden dejar simultánea y radicalmente el consumo del tabaco y la nicotina deberían ser el principal objetivo. Desde el punto de vista de las políticas, es sencillamente cuestión de velar por que estos fumadores sean conscientes de sus opciones y puedan actuar basándose en esta información.
2. Los fumadores que pueden dejar de fumar, pero a los que hay que brindarles apoyo a más largo plazo, pueden necesitar orientación o tratamiento farmacéutico durante un período más largo de lo normal. En lo que se refiere a la política, esto plantea preguntas acerca del período máximo permitido para el tratamiento y a la necesidad de comercializar productos para prevenir una recaída.
3. A los fumadores que actualmente son incapaces o renuentes a dejar el hábito, pero están interesados en reducir el consumo de tabaco, se les debe alentar a que lo hagan. Pese a que la meta sigue siendo dejar de fumar, ayudar a los fumadores muy dependientes a reducir el tabaquismo tiene muchos beneficios posibles. Reducir la ingesta de productos tóxicos, ayudar a los fumadores a asumir el control de su adicción, y fumar menos, junto con el TSN, puede facilitar el abandono del hábito de fumar (Shiffman et al., 1998). Por último, reducir el tabaquismo ayuda a disminuir la cantidad de humo de tabaco en el ambiente al cual otros están expuestos y pueden hacer más fácil poner en práctica intervenciones de políticas tales como designar sitios sin tabaco. En el marco de las políticas, reducir el tabaquismo implicaría consumir productos que sustituyeran la administración de nicotina por razones ajenas a promover el abandono inmediato del hábito de fumar.
4. Los fumadores que necesitan o desean permanentemente la nicotina, no tendrían que obtenerla del sistema existente de administración "sucia" de los cigarrillos, que causan la muerte y las enfermedades por tabaco. Contar con sistemas de administración de nicotina más limpios no solo puede salvar la vida de muchos fumadores dependientes, sino que también podría facilitar la aplicación de normas comerciales a los cigarrillos, que podrían hacerlos cada vez menos adictivos (Henningfield et al., 1998; Douglas, 1998). Sin embargo, habría que hacer cambios en las políticas para introducir tales productos en el mercado y para contener cualquier consecuencia involuntaria.

Adaptado de los siguientes resúmenes preparados para la Organización Panamericana de la Salud: World No-Tobacco Day, 1999: Cessation Policy Issues [Día Mundial sin Tabaco, 1999: Asuntos normativos del abandono del hábito de fumar], por David Sweanor; y The physiology of Nicotine Dependence [Fisiología de la dependencia nicotínica], por Jack E. Henningfield, PhD; y Pharmacological Treatments of Tobacco Dependence [Tratamientos farmacológicos de la dependencia del tabaco], por Dr. Karl Olov Fagerstrom.

Referencias

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Hoffman D, Hoffmann I. The changing cigarette, 1950-1995. J Toxicol Env Health 1997;50:307-364.

Hughes JR, Gulliver SB, Fenwick JW, et al. Smoking cessation among self-quitters. Health Psychology 1992;11:331-4.

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Mahood, G. Canadian Tobacco Package Warning System, Tobacco Control, Primavera 1995, Vol 4 No 1, p. 10-14.

Shiffman S, Mason KM, Henningfield J. Tobacco dependence treatments: review and prospectus. Annu Rev Public Health 1998;19:335-58.

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World Health Organization. Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1995. 

Para obtener más información, comuníquese con el Dr. Enrique Madrigal, Asesor Regional sobre Prevención y Lucha contra el Abuso de Sustancias, División de Promoción y Protección de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, tel. (202) 974-3331, telefax (202) 974 3631, emailmadrigen@paho.org. O visite http://www.paho.org/english/hpp/hpp.htm.